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Bulimia nervosa: il caso di Christine

All’interno del presente articolo, seguendo una recente meta-analisi della ricerca sulla relazione tra i fattori di personalità e i disturbi del comportamento alimentare, verranno illustrate nove componenti chiave associate alla bulimia nervosa.

bulimia caso christineLa bulimia nervosa è caratterizzata da un modello alimentare disordinato, segnato da periodi di abbuffate seguite da limitazioni, sia attraverso l’assunzione di purghe o altri mezzi compensatori atti a prevenire l’aumento del peso.

Il comportamento restrittivo viene adottato in quanto l’individuo inizia a sviluppare delle preoccupazioni rispetto alla forma e il peso del proprio corpo.

La ricerca suggerisce che circa il 2-3% delle donne negli Stati Uniti sviluppa la bulimia durante la propria vita, mentre molte altre sperimentano sintomi “subclinici”, inclusi periodi di abbuffate e profonde preoccupazioni circa il proprio corpo.

Anche se la condizione è comune tra gli uomini, si verifica comunque nello 0,5% della popolazione maschile.

Sebbene vi siano molte informazioni distribuite sui canali web rispetto alla bulimia, raramente questa viene presentata seguendo una lettura psicologica più profonda e necessaria a comprendere tutti i vari elementi che scendono in campo.

Al contrario, di solito viene descritta attraverso un elenco di sintomi correlati, insieme ad un elenco di ulteriori problematiche ad essa annesse come la depressione, la bassa autostima e i danni corporei.

A tutto ciò fa poi seguito una rassicurazione, indubbiamente giusta, ma spesso anche illusoria, che la condizione sia trattabile.

L’obiettivo è pertanto quello di fornire alle persone una comprensione più profonda dello sviluppo della bulimia, ricorrendo ad un modello olistico integrato che fungerà da sfondo per tracciare le componenti chiave.

Nel procedere della lettura si incontreranno alcune terminologie più specifiche quali “componenti generiche”, volte ad intendere quegli elementi fondamentali e di base della condizione, e le “componenti di personalità”, intese come gli elementi che consentono di operare una differenza individuale e di vulnerabilità rispetto allo sviluppo della bulimia.

Le componenti generiche includono: la genetica, la formazione delle abitudini, l’assunzione di diete e varie concezioni annesse al Sé, l’attrazione, il valore relazionale, l’influenza sociale, e il valore culturale della magrezza.

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Le componenti della personalità comprendono invece: un sistema psichico nevrotico ed emotivamente labile; un sistema di relazioni insicure e orientato all’altro; uno stile di coping focalizzato alle emozioni ed evitante nell’affrontare il disagio.

Nel complesso, sono pertanto 9 elementi diversi; si procederà pertanto alla definizione dei cinque elementi generici e successivamente verrà descritto il caso di una studentessa universitaria affetta da bulimia, e solo in ultima analisi si potrà vedere come i quattro componenti fondamentali della personalità possono essere compresi.

Le componenti generiche

L’aspetto genetico consente di dedurre quanto il nostro patrimonio genetico sia composto dal 50% dal materiale genetico della madre e 50% del padre.

Ci sono molte evidenze che suggeriscono come il talento, i modelli comportamentali e le tendenze emotive siano fortemente influenzate dalla genetica.

In tal senso, i geni non rappresentano certo il destino di una persona, ma predispongono le persone verso certi repertori comportamentali e si è osservato come siano chiaramente connessi allo sviluppo dei disturbi alimentari.

Per quanto concerne la formazione delle abitudini e dei pattern comportamentali di ripetizione, è bene sottolineare come gli schemi annessi ad un’alimentazione disordinata possano essere considerati come abitudini maladattive che innescano modalità comportamentali ripetitive.

Un ciclo abitudinario implica che uno stimolo innesca una risposta procedurale legata ad una conseguenza; per molte ragioni, il processo di fame nel contesto di uno stress o di disagio provoca un’abbuffata, che offre un temporaneo sollievo o distrazione dai sentimenti negativi.

Tuttavia, a questa, segue l’insorgenza di sentimenti di colpa, che attivano una qualche forma di “purificazione”, che riduce temporaneamente la paura del peso.

Se questi passaggi vengono ripetuti, possono facilmente trasformarsi in loop auto-rinforzanti che si radicano nel sistema delle abitudini.

Rispetto all’assunzione delle diete, si è osservato che, chiunque cerchi di impegnarsi in una dieta restrittiva può notare come i primi cinque minuti siano molto più facili dei primi cinque giorni, che sono più facili delle prime cinque settimane.

Perché? Perché il senso del proprio Sé varia in base all’umore e alla motivazione; è molto più facile promettersi che si seguirà la dieta solo dopo aver mangiato, rispetto al non mangiare quando si è affamati o ci si sente stressati.

Così le persone lottano per mantenere modelli di consumo coerenti, soprattutto se assumono comportamenti troppo restrittivi rispetto ai loro obiettivi dietetici, come molti individui con bulimia tendono a fare.

Il valore relazionale, l’influenza sociale e l’attrazione svolgono un altro importante ruolo; una delle motivazioni alla base del comportamento umano è infatti quella di sentirsi conosciuti e valorizzati da quelle persone che per noi sono importanti.

Vogliamo che gli altri ci ammirino, ci desiderino e ci rispettino. Non dovrebbe sorprendere che l’essere fisicamente attraenti sia un aspetto dell’influenza sociale. Le persone più attraenti hanno ancora maggiori opportunità di essere valutate e influenzate.

Le persone con bulimia spesso idealizzano l’importanza dell’attrattività come annessa alla magrezza per sentirsi felici. E, anche se le apparenze contano sia per gli uomini che per le donne, alcune prove suggeriscono che potrebbe essere un fattore di influenza sociale più importante per le donne.

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Per quanto riguarda l’ultima componente generica, ossia l’ideale di magrezza, è bene chiedersi cosa rende qualcuno attraente, desiderabile?

In gran parte, ciò che oggi i media ci propongono sono corpi sottili e snelli; la maggior parte delle culture moderne e occidentali, inneggia a forme di magrezza estrema.

Viviamo in un momento in cui siamo inondati da messaggi mediatici di questo tipo, ma contemporaneamente abbiamo la possibilità di accedere ad una grande abbondanza di cibo.

È facile pertanto adottare uno stile di vita sedentario, ad esempio, seduto o fissando lo schermo tutto il giorno; quindi, si osserva un aumento dei livelli di obesità in una cultura che idealizza la magrezza, che è una chiara ricetta per grandi quantità di conflitti e disturbi psicologici.

Con questi elementi generici di fondo verrà ora presentata la storia di Christine, nome puramente di fantasia, una studentessa universitaria caucasica di 19 anni, con problemi di bulimia, entrata in terapia dal Dottor Gregg Henriques, Docente di psicologia presso la James Madison University.

Si presenta ben vestita e cortese, è un po' in sovrappeso e ha il desiderio di perdere alcuni chili. Attualmente esegue abbuffate seguite da vomito autoindotto per circa 4 volte a settimana, anche se può arrivare fino a 10 volte a settimane durante i suoi periodi peggiori.

Ha riferito di aver sperimentato periodi di depressione e ansia a partire dai 14 anni. Era sempre un po' cosciente di sé ed era particolarmente preoccupata per il suo peso e l’aspetto da quando era un’ adolescente. Giocava nella squadra di calcio della sua scuola superiore, questo le piaceva e la manteneva attiva.

Ha riferito che durante il liceo era un po' in sovrappeso, ma una volta giunta al college ha interrotto lo sport; ha iniziato ad abbuffarsi da circa un anno, e sottolinea di aver iniziato dopo aver letto qualcosa sulla bulimia sfogliando una rivista.

Anche se una parte di lei sapeva quanto quella scelta rappresentasse una strada “sbagliata”, l’ha provata e ha scoperto che poteva rendere la perdita di peso più semplice di quanto non pensasse, fino a divenire il modello alimentare di riferimento.

La praticava segretamente, ma fu scoperta a distanza di un mese dal suo compagno, il quale la sostenne e incoraggiò nel chiedere aiuto a qualcuno.

Vorrebbe raccontare a sua madre di questa storia, ma ha paura di diventare un peso, qualcosa che potrebbe “schiacciarla” e sconvolgerla.

Nonostante al college vada bene, si sente sempre stressata, è molto delusa e frustrata, e ha periodi regolari in cui si sente profondamente depressa, al punto da avere difficoltà ad uscire dal letto.

Questi periodi tipicamente durano un paio di giorni, ma volte arrivano fino ad una settimana. Ha avuto pensieri suicidari di tipo passivo, nel senso che a volte ha desiderato di essere morta, ma non è mai stata attivamente una suicida.

Rispetto all’infanzia, Christine dichiara di aver avuto un’infanzia felice, e con una mamma sempre vicina a lei. Il cambiamento è subentrato durante la scuola media, dopo un forte litigio con la sua migliore amica Amber, che ha determinato un’espulsione dal gruppo di amici, e tale da lasciarla sconvolta e solitaria per quasi sei mesi.

Racconta di aver parlato di questo con la mamma, ma di aver tentato di fare del suo meglio per non far vedere agli altri quanto stesse soffrendo.

Durante il liceo, racconta invece di un incidente d’auto avuto dalla sorella, che la vide in coma per poche settimane ed al quale seguì un lungo periodo riabilitativo.

Afferma di essersi sentita molto stressata e che, a distanza di tre mesi, di aver avvertito un nuovo calo del tono dell’umore. Racconta di non aver mai parlato con nessuno di questo ulteriore periodo, non voleva pesare sulla famiglia che, in quel momento, dovevano occuparsi della sorella.

Dovevo dimostrare di essere forte, non far sapere che ero triste per mia sorella. Mi sono sentita male e stupida per come mi sentivo, perché mia sorella stava vivendo un incubo, le cose per me andavano bene, ma io ero depressa. Non so perché mi sentivo male. Non avevo motivo di sentirmi male, se non per quello che stava attraversando mia sorella.  Sono sempre stressata anche se non ho una buona ragione per esserlo, e quindi mi sento una debole, e non so cosa ci sia di sbagliato in me”.

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Racconta che quando si sente stressata inizia a mangiare, quasi fosse un rituale. Sente quando quella compulsione sta per arrivare, e puntualmente succede qualcosa che lo innesca, come l’ultima volta, che per non aver preso un buon voto a scuola, appena rientrata da scuola ha iniziato ad abbuffarsi.

Sottolinea come dopo l’aver mangiato, va in bagno a vomitare; si sente stanca, colpevole e sa che non dovrebbe farlo.

La punizione in questo caso, secondo il Dottor Henriques, è una sorta di critica a sé stessa, qualcosa che le rimarca il suo essere colpevole, il suo dover essere buona e attenta e fare le cose giuste.

Afferma inoltre di sentirsi super critica con sé stessa, ma non verso gli altri, perché “è molto più facile essere gentili con le altre persone”.

Probabilmente, nel caso di Christine uno dei motivi che la spinge ad abbuffarsi è proprio quello di sfuggire ai propri sentimenti negativi.

In un certo senso è come se la critica a sé stessa per la presenza di questi sentimenti negativi, la porti a ricercare compulsivamente il cibo, fino ad abbuffarsi, per cercare di liberarsi di essi.

Con questa presentazione clinica, ora verranno esplorate alcune delle componenti chiavi della personalità associate alla bulimia.

Temperamento nevrotico e labilità emotiva

I tratti di personalità si riferiscono ad ampie differenze di disposizione nei modi in cui gli individui tendono a sentire, pensare e agire.

Essi emergono nell’infanzia e poi si solidificano in età adulta. Un temperamento nevrotico o “tratto neurotico” si riferisce al punto da cui prende vita il proprio sistema emotivo negativo.

Ciò significa che colui o colei che ha un elevato livello di nevroticismo avrà reazioni emozionali negative più frequenti e intense agli stress, avrà bisogno di più tempo per calmarsi e avrà più pensieri negativi o pessimisti circa l’ambiente circostante.

Ci sono alcuni elementi del nevroticismo che sono rilevanti per la bulimia; uno è la “labilità emozionale”, che si riferisce agli alti e bassi caratterizzanti il sistema emotivo.

Un’altra è l’urgenza negativa, che si riferisce alla tendenza di un individuo ad agire impulsivamente quando si sente stressato.

A tal proposito, gli individui con bulimia presentano elevati tratti di nevroticismo, nonché labilità emotiva ed urgenza negativa.

Sistema di relazioni insicuro e orientato all’altro

Le persone con bulimia hanno solitamente insicurezze significative in almeno uno dei principali domini di relazione (famiglia di origine, coetanei/amici, partner, gruppo dei pari e così via).

Anche se riferiscono buone relazioni, è importante tenere a mente, che la sicurezza dev’essere valutata e riconosciuta.

Molti individui bulimici si sentono valutati in alcuni modi, ma spesso non si sentono veramente “conosciuti” perché hanno profonde insicurezze sul loro vero sé e spesso cercano di nascondere i comportamenti problematici in quanto vergognosi.

Molti spesso, si sentono come dei veri impostori; in termini di stile interpersonale, molti individui con bulimia si concentrano sulle esigenze degli altri, sacrificano i propri bisogni e trasformano ogni rabbia che avvertono su sé stessi, con l’obiettivo di mantenere la loro presentazione pubblica per apparire curati e leali.

Concetto di sé perfezionista e critico che idealizza la magrezza

Secondo l’approccio unificato, è bene ora dividere la coscienza umana in tre parti: il Sé esperienziale, il Sé privato e il Sé pubblico.

Il Sé privato è il narratore interno che sta operando delle valutazioni circa le esperienze personali e del mondo circostante; ospita il concetto di sé esplicito e regola il comportamento in relazione al campo sociale, cioè gioca un ruolo centrale nella gestione del Sé in pubblico.

La parola “auto-cosciente” descrive il processo attraverso il quale il narratore interno diventa particolarmente attivo nel tentativo di filtrare le prestazioni, le affermazioni e gli aspetti problematici.

Il narratore interiore diviene critico quando la prestazione di una persona non è al di sopra delle aspettative. La funzione qui è quella di cercare di motivare l’individuo a lavorare più duramente ed evitare di fare “cose stupide” che altri giudicheranno e puniranno.

Gli individui con bulimia spesso sviluppano un narratore critico che cerca di assicurarsi che si presentino pubblicamente come una “brava persona”, vale a dire sempre gentili, disponibili, forti, orientati alla realizzazione e sensibili alle esigenze degli altri.

Questo “introietto privato” può essere duro, critico e perfezionista, e spesso è particolarmente critico per quelle questioni che riguardano i sentimenti negativi, il peso, l’alimentazione, la dieta e le prestazioni deboli o inefficaci.

Stile di coping evitante e focalizzato sulle emozioni

Nell’approccio unificato, il sistema difensivo si riferisce a come gli individui cercano di mantenere l’equilibrio psichico. Una delle aree chiave è nel modo in cui il Sé privato si relazione con il sistema esperienziale.

Ad esempio, come reagiscono le persone ai sentimenti, impulsi o desideri emergenti?

Possono effettivamente riconoscere ciò che stanno provando e quali informazioni vengono fornite da questi sentimenti?

O trattano i sentimenti negativi come un problema e si sentono sopraffatti da tali emozioni?

Questo è ciò che si verifica spesso nelle persone che vedono i sentimenti negativi come un problema da risolvere, piuttosto che come informazioni su un problema che necessita di attenzione.

Cercare di controllare tali esperienze e di evitare sentimenti mette in scena diversi tipi di strategie di coping per distrarsi, e l’abbuffata è una strategia che molti individui bulimici sviluppano come abitudine per affrontare i sentimenti negativi indesiderati.

Adesso, per cercare di stabilire una connessione tra quanto esposto, cercheremo di fornire una narrazione di Christine coerente con quanto detto.

È cresciuta in una casa confortevole e serena; tuttavia, i sentimenti negativi non sono stati gestiti nel modo più sano, tale per cui ha imparato presto a sopprimerli o compartimentalizzarli.

Questo ha funzionato durante la prima infanzia, in quanto era generalmente felice, amata e protetta; ma quando è arrivata alla scuola media, ha iniziato ad esperire alcune difficoltà nel far fronte ad un mondo ruvido e rumoroso come quello delle ragazze adolescenti.

Era sempre gentile, aveva difficoltà ad affermarsi e facilmente veniva sopraffatta; la frattura con la sua migliore amica ha generato molti sentimenti negativi sui quali non ha imparato a lavorare.

Poteva piangere con la mamma, ma ciò non risolveva molto; poi, con l’incidente della sorella, lei doveva essere quella forte e disponibile per la sua famiglia.

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Questo ha così generato un introietto interno critico che la spingeva a sentirsi spesso in colpa, e questo può rappresentare un problema soprattutto perché Christine presentava altri tratti di nevroticismo, il che significa che lei presentava un sistema emozionale negativo sensibile dal quale era difficile allontanarsi, e che la orientava verso impulsi urgenti che risolvevano lo stato emotivo negativo.

Non esisteva realmente uno spazio relazionale o intrapsichico dove questi sentimenti potessero essere contenuti.

Al contrario, ha cercato di nasconderli agli altri, spendendo molta energia intrapsichica nei tentativi di punire se stessa per quei sentimenti.

La conseguenza ha quindi generato una lotta intrapsichica che, a sua volta, ha provocato un disturbo interiore.

Il desiderio di diventare come coloro che erano accettati, desiderati e ammirati, ha fatto sì che interiorizzasse un ideale di magrezza, convincendosi che l’essere sottili equivaleva ad essere belli e soprattutto felici.

Promise a se stessa di diventare magra, ma al college stava succedendo esattamente il contrario, e si odiava per questo. Ha cercato di forzarsi con la dieta, ma sapeva che quando era sotto stress avrebbe inevitabilmente mangiato.

Era quello un modo in cui poteva fuggire, almeno temporaneamente, da tutte le richieste e dai sentimenti negativi. Ma, naturalmente, non appena l’abbuffata finiva, il suo sistema di auto-coscienza critico la “abbatteva” con tutte le sue forza.

E così le venne l’idea della “purificazione”, del procurarsi il vomito, una forma di sollievo temporaneo ed illusoria. Ora però, poteva abbuffarsi e svuotarsi sia delle calorie, ma anche dalla vergogna.

Con il passare del tempo però, quelle modalità di svuotamento non fecero altro che aumentare la vergogna, spingendola a nascondersi ancora di più.

Questo naturalmente la faceva sentire ancora di più “sporca”, e generò una divisione ancora più grande tra i suoi sentimenti privati, il suo introietto critico e l’immagine pubblica che stava cercando di presentare.

Tutta questa disarmonia interiore ha così causato un crollo definitivo nel suo sistema psichico, tanto da predisporla all’insorgenza di un episodio depressivo maggiore.

L’obiettivo del presente articolo è stato quindi quello di comprendere come sono diversi i pezzi del puzzle che danno forma alla bulimia nervosa, e di come questi interagiscano nello sviluppo della patologia.

Coerentemente con questa analisi, i trattamenti efficaci potrebbero concentrarsi sulla “rottura” del ciclo di abitudine, utilizzando quei principi di apprendimento fondamentali per alterare i modelli di rinforzo che guidano le abbuffate e le condotte di eliminazione, concentrandosi sulle credenze idealizzate della sottigliezza, sulla crescente compassione,  sulle insicurezze annesse all’attaccamento e sullo sviluppo di uno stile interpersonale autonomo e più equilibrato che aumenti il benessere psicologico e favorisca una maggiore capacità di gestire i propri sentimenti negativi.

Tratto dalla rivista “Clinical Psychology Review”

(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

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