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Dissociazione dell'identità: un modello eziologico

Da un punto di vista eziologico il disturbo dissociativo d'identità è multifattoriale; mentre l'eziologia psicosociale include una traumatizzazione dello sviluppo e diverse sequele sociocognitive, i fattori biologici includono risposte neurobiologiche generate dal trauma.

dissociazione identità eziologia Il disturbo dissociativo dell'identità è generalmente compreso come un disturbo dello sviluppo post-traumatico cronico e complesso, in cui le esperienze avverse verificatesi durante l'infanzia determinano l'insorgenza di identità dissociative, come risultato dell'incapacità del bambino di svilupparsi e mantenere un senso unico di sé attraverso stati comportamentali discreti.

La prevalenza del disturbo si distribuisce tra gli adolescenti psichiatrici e nelle unità di emergenza psichiatrica.

Quest'ultimo aspetto indica tutte quelle situazioni acute di crisi transitorie che possono essere sovrapposte ad un disturbo dissociativo di identità sottostante.

Tali crisi solitamente si pongono come finestra diagnostica per il clinico quando, nella condizione, i sintomi centrali del Disturbo dissociativo di identità restano dormienti, in quanto solo il manifestarsi di un evento stressante innesca una più prominente manifestazione.

Il disturbo dissociativo di identità è una categoria diagnostica stabile quando le componenti primarie del disturbo vengono considerate: l'esistenza di identità dissociative, confusione e alterazione tra di esse, amnesia, ed infine esperienze di depersonalizzazione e derealizzazione.

Il fondamento delle identità dissociative è il risultato di una dissociazione, all'interno dell'individuo, a livello delle identità o delle personalità.

La dissociazione o la rottura dell'integrazione tra gli aspetti psicobiologici e i sistemi che consentono il funzionamento globale della persona può verificarsi al livello della sensazione, ad esempio una cecità temporanea o funzionale; a livello della cognizione, ad esempio un'amnesia; a livello affettivo, il cosiddetto “numbing”, ossia una condizione caratterizzata da sentimenti di distacco dall'ambiente e dagli altri; a livello comportamentale, come la paralisi temporanea o funzionale; e infine a livello della coscienza, come la depersonalizzazione.

Quando tutti questi sistemi, che si uniscono per sostenere e mantenere l'identità di una persona, crollano, e subentra la dissociazione, si assiste alla strutturazione di un'identità dissociativa.

Ognuna di queste identità presenta una propria prospettiva in prima persona o esperienze di auto-coscienza; di conseguenza, ognuna di esse riporta le proprie esperienze soggettive e ricordi, il loro senso di Agency e volontà, nonchè la loro prospettiva su chi sono.

Molto spesso ogni identità è ignara della presenza dell'altra, o riporta amnesia per le esperienze che presumibilmente si sono verificate quando le altre identità erano impegnate nelle azioni esecutive.

All'interno del presente articolo si vogliono pertanto esaminare i fattori eziologici del disturbo dissociativo di identità, soffermandosi sull'aspetto maggiormente accettato e studiato dalla letteratura, ossia la traumatizzazione dello sviluppo.

Secondariamente, i fattori familiari e socioculturali, nonché i disturbi cognitivi e neurobiologici emergeranno in “tandem” a partire da tale fattore primario.

Traumatizzazione dello sviluppo

Le alterazioni dell'identità osservate nel disturbo dissociativo di identità possono essere considerate come un'elaborazione delle intrusioni ed evitamento mentale trauma-correlato che corrisponde ai meccanismi di base del disturbo da stress post-traumatico.

Mentre le dinamiche sono simili, il disturbo dissociativo di identità presenta identità discrete aventi una propria prospettiva in prima persona ( “Io” multipli), tale per cui si manifesta una rottura nella coscienza tra queste identità, cosa che invece non si manifesta nel Disturbo da stress post-traumatico.

Esperienze severe e precoci di abuso consentono di differenziare il disturbo dissociativo di identità da altri disturbi psichiatrici.

Diversi studi clinici ed epidemiologici condotti su larga scala negli USA, Australia, Turchia, Porto-Rico, Olanda, Germania e Canada, hanno sempre riscontrato che la dissociazione di identità sia correlata ad esperienze avverse e abusanti croniche nell'infanzia, generalmente perpetrate da parte di una figura di attaccamento.

Molti dati e teorie suggeriscono che lo stile di attaccamento disorganizzato può anche determinare l'insorgenza di un disturbo dissociativo di identità.

Bowlby ha proposto che interazioni inadeguate di cura da parte dei caregiver, potrebbero portare il bambino a sviluppare più rappresentazione interne di Sè e delle figure di attaccamento.

Tale concetto è stato maggiormente espletato e definito come “modello operativo interno”; Main e Hess, hanno identificato lo sviluppo di un attaccamento disorganizzato a partire da un contesto relazionale dove il bambino che cerca comfort e sicurezza è invece spaventato e maltrattato dal caregiver, impedendo così lo stabilirsi di una connessione.

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Questo determina lo sviluppo controverso di una rappresentazione mentale del caregiver come avente entrambe le caratteristiche di sicurezza e pericolosità allo stesso tempo.

Spesso, i pazienti affetti da tale psicopatologia si sentono molto isolati o solitari, nel senso che credono di essere gli unici al mondo ad essere “diversi” dagli altri, arrivando a non capire più chi sono.

Quindi, sperimentano depersonalizzazione e derealizzazione come modalità ripetitiva sviluppata durante la loro infanzia.

DePrince et al., hanno trovato che l'alienazione era una variabile cognitiva marcatamente presente nei soggetti affetti da disturbo dissociativo di identità.

Questo costrutto è associato con sentimenti di solitudine, disconnessione, e differenti forme di abuso o abbandono i quali attivano sentimenti di isolamento e alienazione, e sono proprio tali esperienze che compongono l'impatto del trauma in termini di sviluppo e mantenimento del disturbo dissociativo di identità.

Se il necessario supporto relazionale non è disponibile nel trattamento di abusi specifici, il bambino non è in grado di riconoscere queste esperienze narrative, né di contenere gli stati affettivi attivati, inibendo così l'integrazione degli abusi con altre esperienze autobiografiche.

Conseguentemente, la rappresentazione delle esperienze di abuso restano isolate dall'integrazione, e con il successivo isolamento, la capacità del bambino di sviluppare un senso ordinario della relazione di Sè con gli altri, basato su una narrazione coerente che include le esperienze di abuso, è impedito e le identità dissociative possono iniziare a prendere forma.

Famiglia, società e cultura

Il disturbo dissociativo di identità può manifestarsi in tutti i contesti culturali; i processi socio-culturali influenzano lo sviluppo e la fenomenologia del disturbo.

Il ruolo della cultura può essere diviso in due componenti: come origine del trauma e come modificatore dell'espressione del disordine.

Sebbene l'abuso e la negligenza richiedano la presenza e le azioni da parte di “perpetratori”, essi possono occorrere solo in un ambiente idoneo.

Questo ambiente è caratterizzato da negazione, violazione dei confini, distorsione della realtà, paranoia, narcisismo e posizioni drammatiche, che di solito assolvono lo scopo di mantenere in piedi la struttura familiare.

Queste caratteristiche e dinamiche possono derivare da bisogni psicologici, relazionali ed economici di uno o entrambi i genitori, così come tradizioni oppressive che non consentono una dissoluzione del matrimonio e altre problematiche contestuali nella famiglia.

Le disfunzioni familiari possono originare in parte da antecedenti traumatici dei genitori che, a loro volto, possono essere trasmessi in modo inter-generazionale e che danno vita allo sviluppo di elementi stressanti, come riportato da Öztürk and Şar, nel contesto di quelle “famiglie apparentemente normali” ,ma dissociative.

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All'interno del loro studio empirico, i familiari dei pazienti con disturbo dissociativo di identità e relativo disturbo dissociativo, riportano frequenti oscillazioni dell'umore, rabbia intensa, incapacità nel gestire la rabbia, esperienze dissociative transitorie o ideazioni paranoidi, e confusione di identità.

Molte di queste caratteristiche erano correlate con alcune tipologie di traumi infantili; per esempio, le frequenti oscillazioni dell'umore erano associate con tutte le tipologie di trauma infantile ad eccezione dell'abuso sessuale, e la confusione dell'identità era correlata all'abuso emotivo.

In molte famiglie con caratteristiche sub-cliniche dissociative, gli individui tendono a sviluppare cambiamenti sociali di ruolo costanti nel tempo, alternandosi tra vittima, abusante e soccorritore.

In base al loro passato traumatico, o della loro attuale interazione tra l'uno e l'altro e con i propri figli, i genitori possono mantenere la fiducia e presentarsi in un ruolo positivo, angelico, affettuoso e compassionevole, ma possono anche improvvisamente divenire abusanti, arrabbiati e aggressivi.

Il cambiamento delle attitudini genitoriali e la contraddizione coniugale provocano sentimenti contraddittori nei bambini.

I membri della famiglia si sentono spesso intrappolati, in quanto, primariamente, non sono in grado di gestire la crisi in quanto vissuta come qualcosa di non sicuro.

Poi, quando la crisi è terminata, la necessità di “fuggire” scompare, perchè l'atmosfera è divenuta meno minacciosa.

Terzo, in un ambiente negligente, il caos può rivelarsi come quella opportunità per far sì che l'intero nucleo si percepisca come unità.

Questa acuta forma di traumatizzazione durante l'infanzia, il continuo cambiamento di ruoli in un sistema familiare di questo tipo, spinge i bambini e gli adolescenti ad utilizzare uno stile di adattamento dissociativo in un periodo sensibile allo stabilizzarsi del proprio senso di identità.

Il cosiddetto trauma a tradimento, o “betrayal trauma”, introdotto da Jennifer J. Freyd, fa riferimento ad un tipo di trauma che è indipendente dalla reazione al trauma e si manifesta quando le persone o istituzioni, da cui dipende la sopravvivenza di un soggetto, violano la sua fiducia o il suo benessere.

Questo tipo di trauma è comune in quei sistemi familiari caratterizzati da segreti e negazione; la teoria del “Betrayal trauma” suggerisce che l'amnesia dissociativa sia una risposta adattiva agli abusi sperimentati nell'infanzia, che consente la sopravvivenza, e permette al bambino di mantenere il legame di attaccamento ad un figura abusante che però è anche vitale per il suo sviluppo.

Un recente studio di Kaehler e Freyd ha riscontrato che i traumi a tradimento più elevati sono associati alla presenza di maggiori caratteristiche “borderline” che si pongono però come secondari al disturbo dissociativo di identità, e non necessariamente indicano un sottostante disturbo della personalità.

Come possibile esempio dell'influenza della cultura sulla modificazione dell'espressione del disturbo dissociativo di identità sono stati confrontati gruppi di pazienti provenienti gli uni dalla Turchia e gli altri dall'Olanda.

Si è osservato che esistevano grandi differenze tra i due gruppi rispetto alla presenza di criteri inerenti al disturbo borderline di personalità.

I pazienti turchi riportavano un intensa rabbia e incapacità di controllare tale emozione, sentimenti cronici di vuoto e noia, sforzi per evitare l'abbandono, relazioni intense ma instabili più frequenti rispetto ai pazienti olandesi.

A loro volta, questi ultimi, riferivano frequenti alterazioni dell'umore, atti di autolesionismo, confusione dell'identità, comportamento impulsivo e imprevedibile rispetto ai pazienti turchi.

Mentre tali differenze sembrano provenire da fattori culturali, alcuni tipi di disregolazione dell'affetto, forse indipendenti dall'ambiente culturale, erano comuni ad entrambi i gruppi.

La famiglia costituisce pertanto un sottosistema in un contesto più ampio come quello sociale e culturale.

All'interno di uno studio che ha coinvolto la popolazione sud-africana, la cultura si è posta come modificatrice dell'espressione del disturbo dissociativo di identità, in quanto la dissociazione può aiutare le persone o le comunità a sopravvivere in un mondo di messaggi conflittuali, in cui il coflitto è spesso interpersonale/culturale/ sociale piuttosto che in primo luogo come intrapsichico.

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I risultati stati del Sè fluttuanti possono essere tollerati come espressioni normali del conflitto sociale in una cultura in cui ideologie contrastanti pervadono la vita quotidiana, e dove un normale senso di sé è profondamente dipendente da un certo livello di connessioni con gli altri.

Fattori e modelli cognitivi ed eziologici

La memoria e la costruzione dell'identità del Sè sono processi cognitivi che appaiono fortemente disturbati nel disturbo dissociativo di identità, così che i sintomi discriminanti del disturbo sono legati all'esperienza di amnesia per gli eventi autobiografici, la non integrazione del presente o delle esperienze e lo sviluppo di identità dissociate.

Conseguentemente, i processi cognitivi sono implicati nell'eziologia del disturbo dissociativo di identità.

Lo sviluppo di un senso di sé si basa sulla raccolta di esperienze di vita codificate come annesse al Sè.

Così, la costruzione del sé è sostenuta da memorie autobiografiche semantiche ed episodiche che sono annesse alla coscienza autonoetica.

Con questo termine si fa riferimento alla capacità di viaggiare mentalmente nel tempo, creando rappresentazioni di noi stessi nel passato, nel presente e nel futuro.

In quanto tale, una caratteristica eziologica del disturbo dissociativo di identità è associata alla rottura tra la codifica di eventi esperiti, quindi dei sistemi mnestici, e la percezione di tali eventi come parte della propria esperienza autobiografica.

Esiste pertanto una rottura tra la memoria e il senso di Sé.

Così, le diverse identità si disegnano e vivono separatamente ricordi diversi, o aspetti diversi ma di una stessa esperienza, o memorie sovrapposte che presentano diverse valutazioni e narrazioni.

Rispetto alle amnesie, la ricerca ha iniziato ad indagare le anomalie mnestiche che si manifestano nelle diverse identità.

La memoria stato-dipendente fa riferimento alla capacità di richiamare informazioni codificate e associate ad uno stato emozionale.

Il quadro più elaborato di questa teoria per il disturbo dissociativo di identità riguarda il lavoro di Putnam sui “modelli degli stati comportamentali discreti”.

Egli sostiene che inizialmente attraverso una regolazione biologica, come il bisogno di nutrirsi o di dormire, e poi attraverso l'esperienza, come un'esposizione a stress traumatico, diversi stati comportamentali si sviluppano per sostenere la sopravvivenza e promuovere l'adattamento all'ambiente.

Questi stati comportamentali differiscono non solo nel loro comportamento manifesto, ma anche in tutte le altre dimensioni psicofisiologiche, compreso il livello di eccitazione, la frequenza cardiaca, la motivazione, il tono affettivo, gli schemi di pensiero e contenuto, valutazione e attivazione dell'area del cervello.

Putnam sostiene che l'esposizione traumatica porta allo sviluppo di stati comportamentali discreti che si differenziano notevolmente nel loro make-up psicofisiologico da altri stati della coscienza, dando luogo a sintomi dissociativi patologici e, nei casi più estremi, alle identità dissociative.

Nel caso dell'amnesia, lui propone che in situazioni dove le differenze nelle caratteristiche dello stato-dipendente tra la codifica e il recupero sono più distinte, il fallimento subentra quando uno stata caratterizzato da un'eccitazione relativamente minima si correla ad un'esperienza codificata in uno stato di elevata eccitazione, come potrebbe essere, ad esempio, un episodio incestuoso.

Nel disturbo dissociativo di identità, l'amnesia tra le diverse identità è rappresentata da una codifica in un'identità che si trova in uno stato psicofisiologico molto diverso rispetto all'identità che sta cercando di recuperare l'informazione.

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Di conseguenza, l'amnesia tende a essere più probabile in quelle identità che sono enormemente differenti nello loro caratteristiche biopsicosociali.

Sulla base di quanto esposto, comprendere l'eziologia di un disturbo così complesso richiede l'integrazione dell'esposizione al trauma, nonché fattori di sviluppo, cognitivi, sistemici e neurobiologici.

Non si possono tralasciare le esperienze traumatiche, le dinamiche familiari, lo sviluppo del bambino e l'attaccamento.

Il disturbo dissociativo si sviluppa quando la coercizione, il caos e l'abuso fisico e sessuale caratterizzano l'ambiente in cui il bambino cresce.

Mentre il ruolo della capacità biologica del bambino di dissociarsi in determinate situazioni non è ancora molto chiaro, ci sono diverse prove che dimostrano l'impatto neurobiologico dello stress sullo sviluppo.

Rispetto a quest'ultimo si è osservata una compromissione della connettività nel sistema nervoso centrale in quegli individui affetti da disturbo dissociativo dell'identità.

Da un punto di vista psicologico, gli stati multipli del Sè che non divengono integrati nel tempo permettono al bambino di compartimentalizzare le cognizioni legate al trauma nonché i sentimenti conflittuali di tradimento, terrore, amore e vergogna.

Oscillando tra intense emozioni in conflitto, il bambino non è in grado di integrare gli stati emotivi e comportamentali discreti in un senso coerente e integrato di sé appropriato alla costruzione socioculturale del Sè.

La ricerca futura dovrà pertanto porsi l'obiettivo di delineare i collegamenti tra le diverse dimensioni eziologiche tenendo conto di tutte le sfumature poste al loro interno, evitando così di promuovere visioni eccessivamente riduzionistiche.

 

Tratto da “Psychology Research and Behavior Management”

 

(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

 

Bibliografia

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