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Il trattamento unificato di David Barlow

Vulnerabilità biologica, vulnerabilità psicologica generalizzata e specifica, struttura comune latente: il trattamento cognitivo-comportamentale unificato di Barlow.

trattamento david barlowFin dall'inizio, la psicologia clinica è stata caratterizzata da una diversità di approcci; il campo ha visto continui dibattiti tra teorici, scuole di pensiero concorrenti, conoscenze empiriche contraddittorie ed un elenco di tecniche terapeutiche in continua espansione.

Questa ovviamente non è una cosa negativa, ma anzi un segno di vitalità. Ma mentre la diversità e la divergenza sono importanti, lo sono anche il consenso e la convergenza.

Un campo che splende e si divide costantemente può infatti devolvere in incoerenza, e l'attenzione sulla concorrenza può oscurare i potenziali vantaggi della cooperazione.

All'interno di un contesto così ramificato e differenziato come quello della psicologia, sempre più oggi si sta cercando di tracciare un percorso che possa favorire un'integrazione di approcci diversi per il trattamenti dei disturbi mentali.

Si tratta cioè di compiere uno sforzo per stabilire un protocollo di trattamento unificato rivolto ad un'intera gamma di disturbi, in particolare quelli d'ansia e dell'umore.

I vantaggi per il campo della psicologia clinica, ma soprattutto per i pazienti in terapia, sarebbero potenzialmente significativi.

Invece di tempo prezioso nel cercare di padroneggiare e quindi applicare un elenco sempre crescente di tecniche specifiche, i terapeuti potrebbero trattare una vasta gamma di pazienti con lo stesso protocollo generico, senza ovviamente sacrificarne l'efficacia.

Il principale esponente di questo potenziale spostamento è lo psicologo David Barlow; egli è stato uno dei giocatori più influenti dell'ultimo grande spostamento preso dalla psicologia clinica, nel senso di un passaggio operato a partire dal lavoro idiosincratico delle terapie psicodinamiche Freudiane, ad un trattamento a breve termine, concentrato, empiricamente convalidato che caratterizza l'approccio terapeutico cognitivo-comportamentale.

È bene ovviamente fare un piccolo excursus storico; le terapie cognitive-comportamentali sono emerse negli anni '60 come parte di uno sforzo crescente in un momento in cui la terapia stava sempre più accostandosi al mondo scientifico.

I trattamenti derivanti dalla teoria comportamentale, in particolare il metodo della desensibilizzazione sistematica di Wolpe per il trattamento della fobia, e la teoria cognitiva,in cui hanno prevalso l'approccio razionale emotivo di Ellis ed il lavoro sulla depressione di Beck, si sono sviluppati separatamente.

Dagli anni '80-'90, gli elementi del trattamento cognitivo e comportamentale sono stati combinati insieme dando vita alla terapia cognitivo-comportamentale, basata in gran parte sui lavori di Arnold Lazarus, David Barlow e David Clark.

I protocolli sviluppati in quel periodo sono tutt'ora validi ed utilizzati nel trattamenti di vari disturbi, tra cui ansia, umore, alimentazione, dipendenza e personalità.

La terapia cognitivo-comportamentale è divenuta quindi il panorama governante delle terapie tradizionali praticate negli Stati Uniti, in parte perchè le compagnie assicurative amano la breve durata e, secondariamente, perchè basate su una certa convalida empirica.

Anche i clini ed i pazienti lo hanno gradito, in quanto hanno apprezzato i risultati che spesso sono stati raggiunti.

Tuttavia, nel corso del tempo, la fioritura ha iniziato ad affievolirsi, in quanto diverse ricerche hanno dimostrato un elevato tasso di insufficienza del trattamento e una ricaduta con la terapia cognitivo-comportamentale, anche se ancora inferiore rispetto ai fallimenti o i tassi di recidiva per il trattamento farmacologico.

Inoltre il campo è troppo scisso, nel senso che vengono prodotti troppi protocolli specifici per disturbi specifici.

Infine, i recenti progressi nella teoria e ricerca, basati principalmente sul lavoro di Steven Hayes e i suoi colleghi, hanno sostenuto che la terapia cognitivo-comportamentale, che si concentra sui pensieri ed i comportamenti, tende a trascurare il ruolo dell'emozione nella psicopatologia.

Gli aderenti alla cosiddetta “terza ondata” delle terapie cognitive-comportamentali hanno sostenuto, in alcuni casi, che la terapia cognitiva basata sul cambiamento dei pensieri distorti dei pazienti dovrebbe essere abbandonata completamente rispetto a tecniche che favoriscono l'accettazione emotiva e comportamenti basati sul valore.

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In altre parole, invece di insegnare ai pazienti a sfidare e confutare i loro pensieri negativi o distorti, gli approcci di “terza ondata” tendono ad insegnare ad osservare e ad accettare emozioni difficili senza essere inghiottiti da loro.

Anticipando tali diatribe, David Barlow ha proposto un'altra opzione: l'integrazione.

Riassumendo i risultati della ricerca degli ultimi decenni, Barlow ha sostenuto che diversi disturbi emotivi sembrano condividere una “struttura comune latente”, come mostrano diversi risultati.

Innanzitutto, indica i tassi di comorbidità elevati per disturbi differenti; la maggior parte dei pazienti oggi è diagnosticata con diversi disturbi e i sintomi di questi disturbi separati si sovrappongono in modo significativo.

In secondo luogo, egli sottolinea la constatazione che un unico farmaco psicotropo spesso funziona bene per molti disturbi psicologici diversi.

Allo stesso modo, molti protocolli mirati, inerenti al trattamento cognitivo-comportamentale, affrontano uno specifico disturbo ma finiscono per alleviare anche gli altri.

Barlow vede tutto questo come prova che i disturbi psicologici condividono una struttura sottostante, la quale è costituita da tre vulnerabilità:

  • una vulnerabilità biologica generalizzata, che consiste in una inclinazione temperamentale verso il nevroticismo e l'inibizione comportamentale;
  • una vulnerabilità psicologica generalizzata che crea un profilo psicologico in cui si assiste ad una sensazione di mancanza di controllo;
  • una vulnerabilità psicologica specifica, che si riferisce all'attenzione specifica od all'espressione dello stress e dell'ansia e quindi ad una particolare diagnosi (ad esempio, paura del rifiuto=fobia sociale; paura di eccitazione fisiologica= disturbo di panico; paura dei cattivi pensieri=disturbo ossessivo-compulsivo).

Nel modello di Barlow, quando le vulnerabilità si allineano e vengono attivate da uno stress attuale, emerge un disordine.

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Barlow suggerisce che i disordini che emergono da questa “struttura comune latente” condividono caratteristiche comuni e quindi possono essere trattate con un insieme comune di procedure terapeutiche.

Rivedendo i protocolli terapeutici definiti “efficaci” per una varietà di disturbi correlati, egli conclude che il nuovo approccio dovrebbe includere quattro componenti terapeutiche:

  • psico-educazione/stimolazione della motivazione, attraverso l'aumento della conoscenza di sé;
  • rivalutazione cognitiva, ossia apprendere a pensare accuratamente i propri pensieri;
  • prevenire l'evitamento emotivo, ossia accettare l'esperienza emotiva favorendo così l'alfabetizzazione;
  • modificare le abitudini comportamenti nel contesto delle tecniche di esposizione, ossia scontrarsi con le proprie paure apprendendo nuove modalità di gestione delle stesse.

Più nel dettaglio, quando si parla di psico-educazione, l'assunzione fondamentale riguarda il fatto che “la conoscenza è potenza”; questo aspetto è imprescindibile, perchè la maggior parte dei pazienti in terapia sono mal informati rispetto alla loro condizione.

Questa parte iniziale della terapia, mira a rendere i pazienti attivi partecipanti del loro processo di guarigione. In genere i pazienti sono istruiti sui parametri del rapporto terapeuta-paziente, sulla struttura e i parametri del trattamento, sulla psicopatologia in generale e sul loro disturbo specifico.

Questa fase iniziale è utilizzata anche per l'importante compito di formare un'alleanza terapeutica, che è stata dimostrata essere la più forte predittrice del successo della terapia.

Rispetto alla rivalutazione cognitiva, l'assunto chiave di questa componente del trattamento è che i pensieri producono sentimenti e azioni.

I pensieri che producono ansia e depressione sono spesso abituali e, in quanto tali, automatici. Ma queste abitudini cognitive si apprendono, e pertanto possono anche essere ignorate.

In generale, ai pazienti viene insegnato il processo del pensiero critico: vengono cioè istruiti su come identificare pensieri negativi e irrazionali; imparano a trattare questi pensieri come ipotesi, non fatti, generando così alternative, valutando le prove per ogni alternativa e selezionando il pensiero che è maggiormente supportato da componenti logiche e lineari.

Gli errori cognitivi comuni spesso osservati nei pazienti in molti disturbi sono: sovra-stimare (“è molto probabile che accada”); catastrofizzazione (“è assolutamente terribile”); tutto o niente (“Sono perfetto o sono inutile”); sovra-generalizzazione (“io fallisco sempre”).

Quando un paziente apprende come identificare questi errore di pensiero, può sostituire più facilmente i pensieri con idee sane ed utili.

Rispetto alla regolazione emotiva, la ricerca ha dimostrato che la regolazione dell'esperienza emotiva è un requisito fondamentale dello sviluppo e della psicologia.

Il movimento di successo dall'infanzia all'età adulta richiede ad una persona di imparare a pianificare in anticipo, tollerare le emozioni negative ed inibire il comportamento impulsivo.

I disordini emotivi spesso rappresentano invece l'adozione di strategie inefficaci per tale attività. In particolare, molte sofferenze psicologiche sono legate al tentativo di sopprimere, evitare o negare esperienze emotive difficili.

L'evitamento fallisce nel lungo periodo, perchè restringe i propri orizzonti di vita.

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I tentativi di evitare le emozioni negative sono intrinsecamente inutili e portano ad un aumento dell'emozione che si cerca di evitare. L'evitamento ostacola anche l'acquisizione di competenze; non puoi imparare a fare qualcosa non facendolo.

Pertanto, la soluzione è l'accettazione emotiva; le emozioni sono un'importante fonte di informazioni, ma non l'unica e non necessariamente quelle migliori su cui basare il comportamento.

Al paziente viene così insegnano ad accettare il disagio e a scegliere il proprio comportamento in base ai propri obiettivi e valori.

Per quanto concerne invece la modifica della abitudini comportamentali, la ricerca nell'ambito del comportamentismo ha dimostrato in modo abbastanza convincente che il modo migliore per cambiare le emozioni è cambiare i comportamenti ad esse associati.

L'individuo impara cioè ad agire attraverso un nuovo modo di sentire; nella terapia, questo principio è applicato in diversi modi: uno è attraverso l'attivazione comportamentale, che guida i pazienti depressi a praticare comportamenti che sono noti per indurre miglioramenti dell'umore (esercizio fisico, attività sociale) e/o sono specificamente associati nelle menti dei pazienti con umore positivo.

L'altro riguarda la terapia di esposizione, la quale insegna al paziente ad affrontare le proprie paure piuttosto che evitarle o scappando. Questa tecnica funzione perchè opera contemporaneamente su più livelli.

In primo luogo, affrontare la paura consente la formazione di abitudini fisiche; mentre ci si abitua ad una situazione o oggetto, la nostra attività nel sistema nervoso aumenta e, contemporaneamente, il nostro livello di disagio diminuisce.

In secondo luogo, l'esposizione migliora l'abilità comportamentale, perchè coinvolge la pratica di ciò che è stato precedentemente evitato; con lo sviluppo di una competenza aumenta la fiducia, il successo e la stima.

In terzo luogo, l'esposizione porta ad una sensazione di potere psicologico, perchè ci si sente meglio dopo aver affrontato e superato un ostacolo.

In sintesi, afferma Barlow, “il modo migliore di aiutare i pazienti, indipendentemente da una diagnosi specifica, è educarli, stabilire rapporti, addestrarli a pensare criticamente e con precisione, allenarli ad accettare l'intera gamma di esperienze emotive e insegnare loro a cambiare il comportamento, acquisendo così abilità, che aumentano la fiducia e migliorano l'umore.”

Chiaramente, l'approccio unificato non può sostituirsi alla necessità terapeutica di conoscere i pazienti e adattare l'applicazione di tali componenti agli specifici temperamenti, esigenze e sintomi.

Tale attenzione individuale, tuttavia, è probabilmente più vantaggiosa ed efficace se applicata entro i limiti di un quadro terapeutico coerente e unificato.

Barlow ed il suo gruppo stanno attualmente svolgendo diversi studi su questo protocollo unificato e sulla sua efficacia pertanto, si spera, che il campo della psicoterapia potrà ampliarsi e godere degli eventuali risvolti positivi.

 

Tratto da PsychologyToday

 

(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

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