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L’alleanza terapeutica nel disturbo dissociativo dell’identità

L’importanza della relazione terapeuta-paziente come "veicolo" per comprendere e risolvere le difficoltà relazionali e gli aspetti disfunzionali in pazienti con disturbo dissociativo dell’identità.

Dissociazione alleanzaL’American Psychiatric Association (APA) definisce il disturbo dissociativo come caratterizzato da due o più stati di personalità che mostrano una discontinuità rispetto al senso di sé con conseguenti alterazioni dei comportamenti, della memoria, della percezione, della cognizione e dei sentimenti, così come amnesia per eventi e/o esperienze traumatiche.

Da un punto di vista teorico-concettuale, la dissociazione è definita come “una distruzione e/o una discontinuità nella normale integrazione della coscienza, memoria, identità, emozione, percezione, rappresentazione corporea, controllo motorio e comportamento”.

Il disturbo dissociativo di identità è spesso determinato dalla presenza di un grave trauma infantile; il trattamento di questi disturbi spesso richiede molti anni, e il processo è reso complicato dalla comorbidità con altre psicopatologie, nonché dalla presenza di ideazione suicidaria.

Pazienti con disturbo dissociativo dell’identità soddisfano infatti i criteri per una varietà di disturbi in Asse I e in Asse II.

Le linee-guida internazionali suggeriscono che la terapia del disturbo dissociativo dell’identità debba partire dall’analisi e raccolta di informazioni inerenti il trauma, e stabilire alcuni obiettivi fondamentali quali: aiutare il paziente a stabilizzare i sintomi correlati alla dissociazione e al disturbo post-traumatico da stress; diminuire i comportamenti auto-distruttivi e suicidari; sviluppare consapevolezza e cooperazione con gli stati del Sé dissociati; accrescere la consapevolezza, la tolleranza e la regolazione affettiva; risolvere le esperienze traumatiche; e in ultimo, sviluppare un senso interiore del Sé più integrato.

I clinici più esperti hanno enfatizzato l’importanza dell’utilizzo della relazione tra paziente e terapeuta come un veicolo per aiutare il cliente a comprendere e risolvere le sue difficoltà relazionali correlate ad aspetti disfunzionali dell’attaccamento e del trauma infantile.

L’alleanza terapeutica diventa quindi una componente chiave nel trattamento di tali disturbi, proprio perché necessitano di una terapia a lungo termine.

Questa componente chiave che si delinea tra paziente e terapeuta è stata studiata nella maggior parte delle popolazioni psichiatriche, sottolineando come essa costituisca un fattore importante del processo terapeutico.

Il presente studio ha pertanto cercato di esaminare l’importanza di tale aspetto al fine di comprendere come questa possa tradursi in risultati positivi del trattamento stesso.

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L’alleanza terapeutica è comunemente concettualizzata e caratterizzata da tre variabili principali: un “legame affettivo”, un accordo comune tra paziente e terapeuta circa i compiti e gli obiettivi del trattamento.

In un recente studio qualitativo, i clinici hanno notato l’importanza della genuinità, flessibilità e capacità di ascoltare veramente il paziente.

Hilsenroth, Peters e Ackerman hanno infatti riscontrato che le relazioni iniziali dei pazienti con una forte alleanza sono predittivi di una forte alleanza alla fine del trattamento, indicando come questa sia relativamente costante nel tempo.

Individui che hanno subito un abuso fisico e sessuale nella loro infanzia incontrano maggiori difficoltà a formare relazioni di fiducia durante la loro vita.

Nonostante il grado di sfiducia correlato al trauma, molte ricerche hanno mostrato un’associazione positiva tra alleanza terapeutica e risultati positivi e di successo del trattamento in pazienti sopravvissuti all’abuso.

Ciò che è risultato sorprendente è che, nonostante tali difficoltà, questi pazienti sono capaci di formare forti alleanze terapeutiche.

Price et al., hanno infatti studiato adulti sopravvissuti all’abuso sessuale infantile, ossia un tipo di trauma che ricorre molto spesso in pazienti con disturbo dissociativo dell’identità, riscontrando elevati livelli di alleanza terapeutica in questa popolazione specifica di pazienti, così come risposte positive al trattamento che erano direttamente associate all’alleanza, rispetto a individui non abusati sessualmente.

Il presente studio si è posto quindi l’obiettivo di indagare l’impatto dell’alleanza terapeutica sui risultati del trattamento di pazienti con disturbo dissociativo dell’identità e disturbo dissociativo non altrimenti specificato.

Gli autori hanno esaminato la relazione tra i punteggi correlati all’alleanza tra paziente e terapeuta, e i risultati del trattamento, nello specifico per i sintomi dissociativi, disturbo post-traumatico da stress, e infine in relazione allo sviluppo di capacità adattive che ci si attendono dal trattamento dei disturbi dissociativi (abilità a tollerare le emozioni; abilità a costruire relazioni sane; diminuzione degli stati dissociativi interni e via dicendo).

I ricercatori ipotizzano che una forte alleanza terapeutica sia da parte del paziente che del clinico, potrebbe essere associata con una minore sintomatologia e maggiori capacità adattive. 

Consistentemente con la precedente letteratura sulla formazione dell’alleanza in pazienti traumatizzati, all’interno del campione utilizzato si è osservata una forte strutturazione dell’alleanza terapeutica nella maggioranza dei casi.

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I punteggi riportati da pazienti e terapeuti rispetto all’alleanza erano moderatamente e fortemente correlati con minori livelli di dissociazione, sintomi annessi al disturbo post-traumatico da stress, stress generale, così come una migliore capacità di sviluppare abilità adattive.

Rispetto all’opinione di alcuni secondo cui i pazienti dissociati sono individui che ricorrono a modelli fantasiosi di dissociazione, e per questo facilmente suggestionabili, o incapaci di sviluppare opinioni soggettive credibili, il presente studio ha invece mostrato come la valutazione delle relazioni da parte di tali pazienti siano invece valide e detengano un valore predittivo nel tempo.

Nonostante le iniziali difficoltà nel formare l’alleanza terapeutica, i pazienti traumatizzati che creano forti alleanze durante la terapia hanno migliori e positivi risultati nel trattamento rispetto a soggetti che non sviluppano tale alleanza.

In conclusione, l’alleanza terapeutica è un fattore chiave nel miglioramento dei sintomi e dello sviluppo di capacità adattive in pazienti con disturbi dissociativi.

La futura ricerca dovrà quindi approfondire le variabili che intercorrono nella strutturazione dell’alleanza terapeutica, al fine di individuare quelle caratteristiche che influenzano direttamente i risultati del trattamento.

 

Articolo tratto dalla rivista “European Journal of Psychotraumatology

 

(Traduzione e adattamento a cura della Dottoressa Giorgia Lauro)

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