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Psicodinamica, CBT e farmacologia: l'approccio integrato di Glen Gabbard

Dopo 30 anni di pratica e insegnamento della psicoterapia con una vasta gamma di pazienti, ho sviluppato un approccio integrato che può essere personalizzato ed è utile per i miei pazienti. Avendo ricevuto una formazione in psicoterapia psicodinamica ed in seguito in terapia cognitiva-comportamentale, oltre che in farmacologia, tendo a combinare queste tre tecniche in quello che è stato tradizionalmente chiamato l'approccio biopsicosociale”, Glen Gabbard.

psicodinamica cbt farmacologia l approccio integrato di glen gabbardLe visite iniziali di Gabbard con i suoi pazienti durano solitamente un'ora e talvolta può avere bisogno di una consulenza più lunga, due ore circa, per sviluppare un'accurata formulazione.

Quest'ultima, insieme alla diagnosi, viene ulteriormente perfezionata nelle visite successive. Oltre alla raccolta dei dati identificativi del paziente, la prima domanda che Gabbard pone è: “che cosa ti porta qui?”.

I pazienti inizieranno generalmente con la loro lamentela principale e descriveranno i sintomi che generano turbamento, come l'ansia o la depressione.

Successivamente , sposta l'attenzione sul periodo d'esordio, ad esempio, “Quando sono subentrati i sintomi?”; il paziente a quel punto potrebbe rispondere, “é tutta la vita che me li porto dietro, ma tutto è peggiorato circa 3 anni fa”.

Vi sono spesso una moltitudine di informazioni in una dichiarazione del genere, pertanto bisogna mostrare un particolare interesse all'evento precipitante così come agli antecedenti storici del precipitante.

Supponiamo che il paziente dica, “ho perso il mio ragazzo tre anni fa”. Questo è solo il punto di partenza, perchè il 90% delle persone che riferiscono di aver perso i loro fidanzati non entrano nello studio dello psicologo e/o psicoterapeuta esclusivamente per questo, ma per un effetto cumulativo che, in seguito all'ipotetico lutto, ha generato l'esigenza di intraprendere un percorso personale.

Quindi il prossimo compito, durante la valutazione, è quello di “cercare l'arresto dello sviluppo nella vita precoce del paziente che rende gli eventi attuali così difficili da affrontare”.

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Il concetto di arresto dello sviluppo è Freudiano e, “sebbene io non sia d'accordo con tutto il canone psicoanalitico, continuo a trovare la nozione di conflitto precoce incredibilmente utile nel mio lavoro clinico con molti pazienti”.

Per cercare i problemi di sviluppo, è bene fare quindi alcune domande aperte come: “Parlami della tua infanzia. Come sei cresciuto?”.

Alcuni pazienti tenderanno a sorvolare su questo aspetto e diranno: “Ho avuto una buona famiglia, e non è successo molto che fosse fuori dall'ordinario”.

Anche se questo potrebbe essere vero per alcune persone, “queste in genere non sono quelle che finiscono per sedersi di fronte ad uno psicologo e/o psicoterapeuta!”

Quindi, in questi casi è preferibile passare a domande più accurate, come ad esempio: “Com'erano i rapporti con i tuoi genitori? I tuoi fratelli? La tua casa?”.

A quel punto, i pazienti inizieranno a raccontare qualcosa che riguarda l'evento precipitante, ad esempio, “Beh, a dire il vero, mia madre è stata sempre fredda nei miei confronti”.

Rispetto a situazioni di questo tipo, si possono poi fare domande più specifiche, ma che consentono una risposta aperta, come “Parlami di come hai vissuto la scuola elementare ed il liceo”.

Si ascoltano attentamente le risposte e si controlla costantemente la storia da costruire attraverso la formulazione.

Secondo Gabbard, lo psicologo e/o psicoterapeuta dovrebbe sempre chiedersi:“Sono sulla buona strada?”.

Ad esempio, se il paziente lamenta una madre rifiutante ed un padre arrabbiato, sarebbe inusuale sentire parlare di un'esperienza inerente la scuola superiore.

Quando il cliente ha davvero poco da dire sul suo passato, allora si potrebbe spostare l'attenzione su una relazione attuale, perchè quasi tutti i pazienti possono fornire dettagli su questo aspetto.

Integrazione della terapia cognitivo-comportamentale

Lo psichiatra ed insegnante Paul Meyerson disse una volta come aiuto per comprendere i pazienti: “ci sono punti ciechi e punti silenti”.

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Per “punti ciechi” intendeva conflitti inconsci e arresti evolutivi di cui il paziente era totalmente inconsapevole.

Con “punti silenti” intendeva quelle che sono definite “distorsioni cognitive” nel gergo della terapia cognitiva-comportamentale.

È quindi fondamentale cercare entrambi durante le valutazioni dei clienti. Per esempio, si potrebbe indicare al cliente: “sei consapevole che consideri i maschi come figure autoritarie?”.

Quando lo psicoterapeuta avverte che la causa di questo è da ascrivere ad una distorsione cognitiva, lo potrebbe aiutare ad elaborare un atteggiamento più ragionevole: “in realtà, gli uomini non sono necessariamente autoritari rispetto a chiunque altro. Dipende da loro livello di conoscenza e competenza”.

In questi casi è anche importante incoraggiarli a praticare l'auto-osservazione suggerendogli di prestare attenzione durante la prossima occasione in cui parleranno con qualcuno e penseranno di relazionarsi con una figura autoritaria.

È fondamentale spronarli a guardare la situazione in un modo diverso. Gabbard sottolinea che il riferimento alla terapia cognitiva-comportamentale non implica necessariamente un utilizzo del gergo e delle tecniche specifiche, in quanto è preferibile integrare semplicemente queste tecniche nella pratica clinica.

Psicofarmacologia e psicoterapia

Oltre alla psicoterapia, Gabbard, in qualità di psichiatra, elabora anche un trattamento psicofarmacologico, al quale dedica solitamente una ventina di minuti.

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Anche per questi pazienti, si sforza di elaborare una formulazione coerente all'inizio. Vuole cioè formulare delle ipotesi sul perchè questo paziente è “bloccato” e su quali siano i loro problemi psicologici generali.

Gabbard sottolinea ai suoi pazienti che un'incapacità nel rispettare le formule contrattuali psicoterapeutiche e/o psicofarmacologiche fa automaticamente decadere il rapporto psicoterapeutico.

A suo avviso, è analogo a qualcuno che va dal chirurgo per rimuovere la propria appendice, asserendo di avere solo 15 minuti.

Durante le visite successive, che di solito pianifica mensilmente, inizierà con una domanda casuale “come sta andando”, e procede indagando i farmaci ed gli effetti collaterali. In genere occorrono circa 5 minuti.

Poi passa all'esplorazione della psicoterapia: “come sta andando la terapia? Sta lavorando sui suoi problemi? Sta facendo progressi? Sta capendo meglio cos'è successo in origine tanto da farla entrare in terapia?”.

Purtroppo, Gabbard riscontra come molti clienti affermino di non sapere a cosa stanno lavorando in psicoterapia, dicendo, ad esempio “parliamo soltanto”.

Mentre il semplice parlare può essere di supporto, Gabbard afferma che “tutte le psicoterapie devono avere una specifica messa a fuoco, altrimenti, i pazienti entrano in situazioni in cui si trovano in una terapia senza fine, o, come trattamento farmacologico altrettanto negativo, senza nessun esito atto a migliorare la loro qualità di vita”.

Mentre questa appare come eresia in alcuni ambienti, uno degli obiettivi di Gabbard con i pazienti psicopatici è quello di aiutarli ad arrivare ad un punto della psicoterapia in cui non hanno più bisogno di assumere farmaci, nella misura del possibile.

Secondo Gabbard, sviluppare una comprensione ricca, completamente psicologica e biopsicosociale di un cliente è cruciale.

Abbiamo bisogno di integrare approcci psicodinamici, cognitivi, comportamentali e biologici al fine di portare rapidamente i nostri pazienti ad alleviare i loro sintomi e gli schemi di vita disfunzionali”.

 

A cura della Dottoressa Giorgia Lauro

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